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人體臨床試驗系統-計劃登入╱結案申請表格  


※ 申請表格之填寫說明:


1.【IRB編號】:
 事關計劃經費之後續核銷,請務必填寫正確編號,
 該IRB編號已標示於本院IRB同意函中。

2.【執行院區】:
 目前三院區已各自開始執行臨床試驗,
 因每家院區有各自所屬的會計編號,
 如有同一案件於兩間以上院區執行時,
 請分開填寫表格,以免誤植會計編號,
 發生研究經費款項誤扣之情形發生。

3.【研究經費繳款方式】:
 事關計劃研究經費之後續核銷作業,請務必填寫正確編號。

4.【計劃開始日期】:
 計劃開始日期 請務必於 IRB同意核准日之後。

5.【備註(注意事項)、禁用藥物】:

 請以"條列方式簡述" 常見副作用、緊急通報事項、禁用藥物。
 單一欄位字元/字數有限 (500字元以內,含標點符號)。
 (1)常見副作用、警急通報事項:建議使用「條列式 & 頓號 (、)」分隔。
 (2)禁用藥物:建議使用 "學名",請勿列舉"商品名"。
 (3)建議 盡量使用中文。
 如:懷孕 (2字元),Pregnancy (9字元)。抗組織胺藥(5字元),Antihistamine (13字元)

※ 注意事項說明:

1.本申請表格於填妥後,
 請寄至臨床試驗中心 ctc@ms.kmuh.org.tw


 主旨請標明:
 【人體臨床試驗系統】-計劃登入之申請- PI 名稱
 【人體臨床試驗系統】-計劃修正之申請- PI 名稱
 【人體臨床試驗系統】-計劃結案之申請- PI 名稱
 以利後續「受試者電子化管理」與「計劃經費核銷」業務進行。


2.若未來計畫資料有變更,或 計畫中止/結案
 煩請再次寄送更新表單,以保持試驗內容正確性。
 需修正新增部分 請使用 「螢光筆 /明顯顏色」 標示之,
 原資料需刪除者 請使用 「刪除線/明顯顏色」 標示之,
 以利中心進行計畫資料之更新。


3.若計畫已提前中止/終止結案,
  須提出「人體臨床試驗系統」之結案申請。
  煩請提供「IRB 同意計畫提前中止/終止結案證明書」,
  以利計畫之管控。



※聯絡窗口:

 負責人:臨床試驗中心 林育珊 小姐
 聯絡電話:07-3121101 轉 6643#23
 E-mail:ctc@ms.kmuh.org.tw


※檔案下載:

 計劃登入╱結案申請表格

 人體臨床試驗系統 受試者登入教學

 

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