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人體臨床試驗系統

人體臨床試驗系統-計劃登入╱結案申請表格  


※ 申請表格之填寫說明:


1.【IRB編號】:
 事關計劃經費之後續核銷,請務必填寫正確編號,
 該IRB編號已標示於本院IRB同意函中。

2.【執行院區】:
 目前三院區已各自開始執行臨床試驗,
 因每家院區有各自所屬的會計編號,
 如有同一案件於兩間以上院區執行時,
 請分開填寫表格,以免誤植會計編號,
 發生研究經費款項誤扣之情形發生。

3.【研究經費繳款方式】:
 事關計劃研究經費之後續核銷作業,請務必填寫正確編號。

4.【計劃開始日期】:
 計劃開始日期 請務必於 IRB同意核准日之後。

5.【備註(注意事項)、禁用藥物】:

 請以〝條列方式 簡述”常見副作用、緊急通報事項、禁用藥物。
 欄位字元/字數有其限制。
 例如:
 (1)建議 盡量使用中文。懷孕 (中文2字元),Pregnancy (英文9字元)。
 (2)建議 禁用藥物 使用學名,勿列舉 商品名。

※ 注意事項說明:

1.本申請表格於填妥後,
 請寄至臨床試驗中心 gcrc@ms.kmuh.org.tw


 主旨請標明:
 【人體臨床試驗系統】-計劃登入之申請- PI 名稱
 【人體臨床試驗系統】-計劃修正之申請- PI 名稱
 【人體臨床試驗系統】-計劃結案之申請- PI 名稱
 以利後續「受試者電子化管理」與「計劃經費核銷」業務進行。

 2.若未來計畫資料有變更,或 計畫中止/結案
  煩請再次寄送更新表單,以保持試驗內容正確性。
  修正部分請使用「螢光筆highlight」標示之,以利中心進行計畫資料之更新。

※聯絡窗口:

 負責人:臨床試驗中心 林育珊 小姐
 聯絡電話:07-3121101 轉 6643#23
 E-mail:gcrc@ms.kmuh.org.tw


※檔案下載:

 計劃登入╱結案申請表格

 

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